深度丨由中美病理科對(duì)比?探析中國病理發(fā)展
2016-06-22 閱讀數(shù)：11825
看過美劇《豪斯醫(yī)生（House M.D.）》的人都會(huì)了解病理科主任的權(quán)威和地位，當(dāng)診斷結(jié)果意見不一時(shí)，病理科有絕對(duì)的話語權(quán)。在美國，病理醫(yī)生的地位和內(nèi)外科同等重要，病理的準(zhǔn)確性決定了腫瘤治療的精準(zhǔn)性。目前在中國，病理科卻略有尷尬。
事例一
2015年6月初，湖南某三甲醫(yī)院的一名進(jìn)修醫(yī)生給院長寫了一封長信，講述了他陪同學(xué)母親到該院看病的種種遭遇。這個(gè)求醫(yī)過程也被業(yè)內(nèi)人士看做病理科困境的縮影。
患者因上腹脹痛伴惡心、嘔吐，先后在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院及市醫(yī)院住院診治17天，做了4次胃鏡檢查。臨床高度懷疑惡性病變，由于胃鏡活檢困難，無法確診，建議到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治。
“活檢困難，建議會(huì)診?！庇捎诨鶎俞t(yī)院缺乏病理檢測(cè)能力和手段，這種轉(zhuǎn)診十分常見。
患者到了三甲醫(yī)院，主診醫(yī)生在沒有病理確診的情況下認(rèn)為，基本確定是十二指腸惡性病變，不用等病理報(bào)告，必須立刻做腫塊腸段切除?；颊邲Q定等待病理結(jié)果，幾天后結(jié)果顯示是“非霍其金淋巴瘤”（一種血液病，以化療為主，不用手術(shù)）。于是進(jìn)修醫(yī)生給院長寫了信并提出建議。該院的黨委為此發(fā)出倡議，認(rèn)為“這是一劑難得的清醒劑”。
事例二
任重（化名）48歲那年，他先后被診斷為丙肝、肝硬化并增生結(jié)節(jié)乃至肝癌。在三次轉(zhuǎn)診之后，各醫(yī)院給出了不同的建議，其中武漢一家三甲醫(yī)院建議他進(jìn)行肝移植，幾乎意味著他的生命進(jìn)入了倒計(jì)時(shí)。思慮再三，他決定去美國進(jìn)行手術(shù)。美國頂級(jí)的梅奧診所卻得到出乎意料的診斷：由于干擾素的使用，丙肝已經(jīng)控制90%了，可以停止治療。梅奧的醫(yī)生在任先生的病歷上寫道，“丙肝伴有慢性的肝纖維化，并不是肝癌。但病人在中國已經(jīng)準(zhǔn)備肝移植”。
事例三
一個(gè)病人在二級(jí)醫(yī)院診斷為肝細(xì)胞腺瘤（一種肝臟良性腫瘤），于是按照良性腫瘤治療，很快便發(fā)現(xiàn)了轉(zhuǎn)移。等病人把病理切片拿來給他會(huì)診時(shí)才發(fā)現(xiàn)是腎上腺皮質(zhì)癌，最佳的診療時(shí)機(jī)已經(jīng)錯(cuò)失。
事例四
一種容易被誤診的腫瘤是胃腸道間質(zhì)瘤（GIST），70%的胃腸道腫瘤患者最初被診斷為平滑肌瘤等其他肉瘤。事實(shí)上，在靶向藥問世之后，只要診斷確切，GIST能有很好的治療效果，不僅在術(shù)前可以縮小病灶，術(shù)后也能延遲復(fù)發(fā)。
事例五
2014年，香港某醫(yī)院發(fā)生一起嚴(yán)重醫(yī)療事故。該院一名病理科醫(yī)生于8個(gè)月內(nèi)，發(fā)出118份錯(cuò)誤病理報(bào)告，包括多次“看漏”癌細(xì)胞，致患者延誤治療達(dá)9個(gè)月，其中17名病人需修改或重新制訂治療計(jì)劃，3名病人在此期間死亡。
病理科都面臨哪些窘境
病理人才稀缺
據(jù)國家衛(wèi)計(jì)委統(tǒng)計(jì)，全國有執(zhí)照的病理醫(yī)生僅有9000余人，按照每100張病床配備1名-2名病理科醫(yī)師計(jì)算，缺口高達(dá)4萬-9萬人。
饒建宇博士是加州大學(xué)洛杉磯分校（UCLA）細(xì)胞病理?？浦魅?，他所在的大病理科，包括檢驗(yàn)一共有1200多人?！巴饪漆t(yī)生做得好不好，主要靠病理診斷。”饒建宇說。國內(nèi)病理科因?yàn)槿藬?shù)限制，難以做到專業(yè)細(xì)分，往往是一個(gè)病理醫(yī)生需要了解三千多種腫瘤的分型，難免出現(xiàn)無法診斷的情況。而饒建宇所在的科室，僅做細(xì)胞病理的就有三十個(gè)人，其中十名病理醫(yī)生，其他是輔助技術(shù)人員。每種腫瘤也都有專門的病理醫(yī)生。一個(gè)病理醫(yī)生，會(huì)有五六個(gè)人配合，每兩名醫(yī)生還會(huì)有一名助手。
病理醫(yī)生培養(yǎng)期非常長
在醫(yī)療系統(tǒng)，發(fā)病理報(bào)告是慎之又慎的事情。在要求嚴(yán)格的大醫(yī)院，只有副主任醫(yī)師或以上級(jí)別的醫(yī)生才有資格在報(bào)告上簽字。這一筆至少需要15年，遠(yuǎn)比其他臨床科室的醫(yī)生成熟時(shí)間長。
病理診斷難度高
“病理診斷是非常嚴(yán)肅的事，所有的治療都依賴于此?！辈±磲t(yī)師需要經(jīng)常會(huì)與治療醫(yī)師溝通，討論，再結(jié)合臨床和影像學(xué)結(jié)果，以確保診斷正確。每新發(fā)一個(gè)病理，他們都會(huì)由病理科、腫瘤科、內(nèi)外科、放化療科醫(yī)生進(jìn)行多學(xué)科討論，確定最合適的治療方案。
盡管病理診斷是金標(biāo)準(zhǔn)，但疾病在不同年齡、性別的病人甚至是同一個(gè)病人身上的不同部位都是千變?nèi)f化的，有些復(fù)雜病例在當(dāng)時(shí)可能得不出明確診斷。但臨床病理切片或組織要求在病理科保存十五到三十年，隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展和一些分子診斷技術(shù)不斷應(yīng)用于臨床，十年前僅通過顯微鏡觀察做出的病理診斷，如今通過免疫組化或基因檢測(cè)看可能就是錯(cuò)誤的。
國家衛(wèi)計(jì)委病理專家委員會(huì)副主任委員、北京大學(xué)第三醫(yī)院病理科主任鄭杰感觸頗深，“相當(dāng)一部分結(jié)果不準(zhǔn)確是沒有使用自動(dòng)染色機(jī)或顯微鏡視野倍數(shù)不夠造成的?！?nbsp;
目前地市級(jí)和基層醫(yī)院的對(duì)病理會(huì)診的需要很迫切，確實(shí)跟自身能力欠缺有關(guān)。2011年，原衛(wèi)生部開展遠(yuǎn)程病理會(huì)診平臺(tái)，從申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)院和專家會(huì)診結(jié)果看，二級(jí)甲等醫(yī)院初診意見與專家會(huì)診意見的符合率僅為35%，市級(jí)醫(yī)院診斷的符合率僅37%，而縣級(jí)醫(yī)院診斷的符合率只有26%。
病理報(bào)告欠規(guī)范
在病理報(bào)告上，中美也有較大的差異。美國第一家腫瘤中心——?？怂共趟拱┌Y中心（Fox Chase Cancer Center）的病理學(xué)家黃敏博士告訴南方周末記者，他們的病理報(bào)告包括，腫瘤類型，亞型，級(jí)別，大小，分期，淋巴管浸潤和神經(jīng)浸潤狀態(tài)，邊緣狀態(tài)，淋巴結(jié)狀態(tài)等，幾乎涵蓋了腫瘤所有的細(xì)節(jié)和必要特征。在美國，由于醫(yī)生的學(xué)術(shù)訓(xùn)練較為規(guī)范和完整，無論是在最好的癌癥中心還是有執(zhí)照的個(gè)體病理醫(yī)生那檢測(cè)，結(jié)果沒有太大差別。何剛是美國獨(dú)立行醫(yī)的病理科醫(yī)生，病人在他那做的檢測(cè)結(jié)果到全美各大醫(yī)院都可以直接使用。
而國內(nèi)病理醫(yī)生幾乎不會(huì)接觸到病人，對(duì)病人的了解僅僅在病理申請(qǐng)單上的幾句話描述。有一個(gè)例子，一個(gè)病理醫(yī)師拿到一個(gè)“肺腫物穿刺”標(biāo)本，臨床申請(qǐng)未提供其他任何信息。病理醫(yī)師顯微鏡下觀察到少量癌組織，很像鱗狀細(xì)胞癌（表皮癌）但又不典型，免疫組化也支持，但仍感到不放心，便親自查病例，才發(fā)現(xiàn)患者既往有“膀胱尿路上皮癌”的病史，才敢下診斷“病人是膀胱癌肺轉(zhuǎn)移”。如果臨床醫(yī)師在最初的申請(qǐng)單中將這些重要信息提供清楚，就不會(huì)出現(xiàn)險(xiǎn)些誤診的情況了。
病理醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)高
幾乎所有的病理醫(yī)生發(fā)完冰凍病理報(bào)告后都提心吊膽。想象一下患者在手術(shù)臺(tái)上躺著，等著病理報(bào)告來決定著手術(shù)切除的程度和范圍的狀態(tài)。病理醫(yī)生二三十分鐘做出的判斷便讓手術(shù)醫(yī)生手起刀落，因此，從取材到診斷都“步步驚心”。
盡管病理診斷是金標(biāo)準(zhǔn)，但疾病在不同年齡、性別的病人甚至是同一個(gè)病人身上的不同部位都是千變?nèi)f化的，有些復(fù)雜病例在當(dāng)時(shí)可能得不出明確診斷。但臨床病理切片或組織要求在病理科保存十五到三十年，隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展和一些分子診斷技術(shù)不斷應(yīng)用于臨床，十年前僅通過顯微鏡觀察做出的病理診斷，如今通過免疫組化或基因檢測(cè)看可能就是錯(cuò)誤的。
“每個(gè)病理醫(yī)生都可能站在審判席上?！碧旖蚰[瘤醫(yī)院病理科副主任醫(yī)師邱志強(qiáng)感嘆，很多有簽字權(quán)的病理醫(yī)生都去過法院。
病理醫(yī)生工作條件差
病理醫(yī)生的艱辛讓人難以想象：醫(yī)生、技師取材時(shí)要忍受各種臟器、組織散發(fā)出的腥、臭味，尤其是有些腸梗阻的標(biāo)本，常常還有糞便、腐敗組織。更難受的是福爾馬林、二甲苯、石蠟、鹽酸、樹膠等處理液的味道，常常被熏得鼻涕眼淚一起流。女醫(yī)生無法正常生育，只得靠試管嬰兒的現(xiàn)象在各大醫(yī)院病理科屢見不鮮。
病理科收費(fèi)低
收費(fèi)過低也一直被病理界所詬病。據(jù)北京腫瘤醫(yī)院病理科主任林冬梅介紹，北京目前的收費(fèi)價(jià)格還是20年前的價(jià)格——常規(guī)診斷每例僅40元。僅算設(shè)備使用和耗材，40元連成本都不夠。隨著病理技術(shù)發(fā)展，三甲醫(yī)院基本采用自動(dòng)化儀器設(shè)備包括和脫水機(jī)、常規(guī)染色機(jī)等，采用高質(zhì)量的標(biāo)本固定液和包埋蠟產(chǎn)品，成本比以往大幅度升高。但收費(fèi)始終不變。更讓大多數(shù)醫(yī)生都難以接受的是，病理收費(fèi)中醫(yī)生的診斷費(fèi)用幾乎為零，醫(yī)生的付出完全得不到尊重，讓人感覺是“耗材養(yǎng)著醫(yī)生”。而在美國，除去病理技術(shù)費(fèi)用外，一個(gè)病理活檢的診斷費(fèi)用為100至150美元。對(duì)比其他科室，一個(gè)影像專業(yè)新設(shè)備如PET-CT可以收費(fèi)幾千元甚至上萬元。但是，被輾轉(zhuǎn)數(shù)家醫(yī)院后，最終接受一次疑難病理會(huì)診的費(fèi)用只是150元。科室收入與醫(yī)生收入直接掛鉤，通常病理科醫(yī)生的收入只有外科醫(yī)生的二分之一甚至三分之一。
病理如何回歸醫(yī)學(xué)之本
在醫(yī)生們看來，國內(nèi)大醫(yī)院的病理診斷水平與國外相差并不大。要想提高國內(nèi)醫(yī)院的整體病理水平，必須通過規(guī)范化的培訓(xùn)提高病理醫(yī)生的能力，縮小各級(jí)醫(yī)院的診斷差異，讓社會(huì)回歸對(duì)病理常識(shí)認(rèn)知，完善定價(jià)以及讓病理醫(yī)生得到相符合的收入。
病理乃醫(yī)學(xué)之本，病理之困實(shí)為醫(yī)學(xué)之痛。如何從源頭上破解困局，讓醫(yī)學(xué)之本回歸應(yīng)有地位，助力精準(zhǔn)醫(yī)療的推進(jìn)？又該從何處入手，盡快培養(yǎng)出更多各級(jí)醫(yī)院急需的優(yōu)質(zhì)病理醫(yī)生？又該從何處入手，盡快培養(yǎng)出更多各級(jí)醫(yī)院急需的優(yōu)質(zhì)病理醫(yī)生？
■調(diào)高病理收費(fèi)，肯定技術(shù)價(jià)值
很多病理醫(yī)生認(rèn)為，病理收費(fèi)太低廉。比如，一項(xiàng)病理組織學(xué)診斷，需要病理醫(yī)生與技術(shù)人員3個(gè)到5個(gè)工作日才能完成，但這個(gè)項(xiàng)目的收費(fèi)在全國基本都在幾十元到100元不等。除去診斷所需的試劑耗材、儀器設(shè)備折舊等費(fèi)用外，根本沒有給人工費(fèi)用留下任何空間。這樣的定價(jià)就等于否定了病理醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值。
南京軍區(qū)總醫(yī)院病理科主任周曉軍認(rèn)為，當(dāng)務(wù)之急是建立合理的收費(fèi)機(jī)制，提高病理診斷的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，讓病理醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值得到合理體現(xiàn)。
目前，很多地方的醫(yī)改舉措中都包括調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格這一項(xiàng)，但南方醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理學(xué)系鄧永鍵教授告訴記者，新的醫(yī)療收費(fèi)體系總體原則是上調(diào)護(hù)理、手術(shù)和中醫(yī)類價(jià)格，降低檢查、檢驗(yàn)類等利用儀器設(shè)備開展的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。而我國大多數(shù)地區(qū)都是把病理收費(fèi)歸到檢驗(yàn)類項(xiàng)目，這就等同于將病理醫(yī)生、技術(shù)人員的勞動(dòng)視為“自動(dòng)化機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)”。
據(jù)悉，4個(gè)醫(yī)改綜合試點(diǎn)省之一的江蘇，已經(jīng)在醫(yī)改政策中做出了調(diào)整：在影像、檢驗(yàn)等收費(fèi)項(xiàng)目價(jià)格有所降低的情況下，將病理科收費(fèi)項(xiàng)目價(jià)格普遍提高30%。
■把病理還給臨床，打破科室間壁壘
讓病理回歸本位，還應(yīng)該承認(rèn)病理科是臨床學(xué)科的地位。周曉軍認(rèn)為，在學(xué)科規(guī)劃的源頭上，急需對(duì)學(xué)科設(shè)置、執(zhí)業(yè)注冊(cè)、人才培養(yǎng)等方面進(jìn)行政策調(diào)整。
南方醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理學(xué)系主任、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)病理科醫(yī)師分會(huì)會(huì)長丁彥青教授認(rèn)為，目前，病理學(xué)研究生是放在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院里培養(yǎng)，全國高校病理專業(yè)設(shè)置都是病理生理學(xué)專業(yè)，按照相關(guān)規(guī)定，非臨床專業(yè)畢業(yè)后不能從事臨床工作，這就導(dǎo)致培養(yǎng)出來的很多病理人才最后都流失了。
南京醫(yī)科大學(xué)病理學(xué)系主任、南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院臨床病理與檢驗(yàn)中心主任蘇東明提出，在發(fā)達(dá)國家，臨床病理科往往包括臨床檢驗(yàn)的工作內(nèi)容；而我國大多數(shù)醫(yī)院從經(jīng)濟(jì)收入角度出發(fā)，人為將病理科和檢驗(yàn)科分別設(shè)置，導(dǎo)致患者體液和組織檢查結(jié)果分離，不利于信息整合和共享。將病理學(xué)科劃分為基礎(chǔ)病理學(xué)和臨床病理學(xué)，破壞了“臨床—教學(xué)—科研”相互支撐的格局，使病理學(xué)科發(fā)展失去了合力。
據(jù)了解，南京醫(yī)科大學(xué)依托新建的附屬逸夫醫(yī)院，對(duì)病理學(xué)科的管理模式進(jìn)行探索：由南京醫(yī)科大學(xué)病理學(xué)系牽頭，采用醫(yī)教研一體化的方式，組建了臨床病理與檢驗(yàn)中心，整合病理科、檢驗(yàn)科、輸血科、中心實(shí)驗(yàn)室、組織細(xì)胞庫等5個(gè)科室，旨在為精準(zhǔn)醫(yī)療提供更加準(zhǔn)確完整的生物學(xué)信息；組織細(xì)胞庫對(duì)患者的組織和體液標(biāo)本進(jìn)行分類、保存和隨訪，為學(xué)校和醫(yī)院開展臨床轉(zhuǎn)化型研究提供強(qiáng)有力的支撐。同時(shí)，南京醫(yī)科大學(xué)病理學(xué)系教師每年都要抽出時(shí)間從事臨床病理診斷、會(huì)診和查房，為日常教學(xué)提供素材，使病理學(xué)真正成為一門連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的“橋梁”課程。
■基層醫(yī)院不必都設(shè)病理科
中華醫(yī)學(xué)會(huì)病理學(xué)分會(huì)候任主任委員、四川大學(xué)華西醫(yī)院病理科主任步宏對(duì)記者說，數(shù)字化病理學(xué)的發(fā)展極具前景，病理學(xué)應(yīng)該盡快從數(shù)字化向數(shù)據(jù)化轉(zhuǎn)變，對(duì)病理大數(shù)據(jù)進(jìn)行深度處理和挖掘。
鄧永鍵認(rèn)為，數(shù)字化病理不僅支撐醫(yī)療體系正常運(yùn)轉(zhuǎn)，同時(shí)能夠?qū)崿F(xiàn)疾病的標(biāo)準(zhǔn)化診斷和標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)收集，建立中國人疾病病理基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，在此基礎(chǔ)上建立可遵循的“中國標(biāo)準(zhǔn)”。如按歐美標(biāo)準(zhǔn)，肺腺癌腫瘤小于3厘米以內(nèi)的，大多是原位性腺癌和微小浸潤性腺癌，但我國肺腺癌病理診斷結(jié)果顯示大多為浸潤性腺癌，嚴(yán)重程度高于國外。這提示腫瘤基因突變位點(diǎn)可能不同，需要基于病理診斷結(jié)果投入更多應(yīng)用性研究。
借助數(shù)字化，開展遠(yuǎn)程病理會(huì)診還是破解當(dāng)前基層病理人才短缺的有效手段。鄧永鍵對(duì)記者說，一名好的病理醫(yī)生需要培養(yǎng)10年～15年，二甲醫(yī)院等基層醫(yī)院病源不足，病種不豐富，上級(jí)醫(yī)生指導(dǎo)有限，要培養(yǎng)高水平病理醫(yī)生很困難。遠(yuǎn)程病理會(huì)診能夠利用專家指導(dǎo)來解決實(shí)際診斷問題，也能夠幫助基層醫(yī)院醫(yī)生提高自信心和診斷水平。
丁彥青介紹，南方醫(yī)科大學(xué)病理學(xué)系于2015年倡導(dǎo)建立南方醫(yī)科大學(xué)臨床病理聯(lián)盟，以南方醫(yī)科大學(xué)華銀病理診斷中心為載體，重點(diǎn)通過遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)、專業(yè)人員派駐基層等方式，對(duì)8個(gè)省區(qū)58家基層醫(yī)院病理科開展技術(shù)幫扶，完成病理遠(yuǎn)程診斷5.1萬例。
鄧永鍵舉的一個(gè)例子，說明了遠(yuǎn)程病理會(huì)診給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)帶來的變化。
一位22歲的未婚女患者，發(fā)現(xiàn)下腹部有腫塊，到廣東省一家縣人民醫(yī)院治療。該院與華銀共建病理科后，實(shí)行遠(yuǎn)程病理診斷。手術(shù)當(dāng)天，婦產(chǎn)科醫(yī)生切除患者左側(cè)卵巢腫塊，立即送術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查。通過閱讀遠(yuǎn)程冰凍切片，鄧永鍵診斷為卵巢惡性生殖細(xì)胞瘤，考慮為無性細(xì)胞瘤。鄧永鍵告訴醫(yī)生僅需切除患者一側(cè)附件，保留對(duì)側(cè)附件與子宮。后來，常規(guī)切片證實(shí)為無性細(xì)胞瘤。
鄧永鍵說，正確的病理診斷，能夠指導(dǎo)臨床醫(yī)生進(jìn)行精準(zhǔn)的治療，使病人擁有更高的生活質(zhì)量。如果沒有術(shù)中病理診斷環(huán)節(jié)，這位患者在手術(shù)中被診斷為惡性腫瘤，婦產(chǎn)科醫(yī)生通常會(huì)切除雙側(cè)輸卵管、雙側(cè)卵巢及子宮，這樣患者就失去了生育能力。而無性細(xì)胞瘤完全可以治愈，不需切除女性盆腔的內(nèi)生殖器官。
近年來，各類遠(yuǎn)程病理會(huì)診平臺(tái)、第三方檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)和區(qū)域性的病理中心在蓬勃發(fā)展。步宏認(rèn)為，實(shí)踐證明中心化、集團(tuán)化和高度分工，是臨床病理運(yùn)營方式的發(fā)展方向。應(yīng)該對(duì)不同層級(jí)醫(yī)院的病理科設(shè)置進(jìn)行規(guī)劃和調(diào)整，基層病理科要重點(diǎn)做好規(guī)范的標(biāo)本處理和常見疾病的病理診斷，對(duì)疑難病例要有合理的會(huì)診制度，不必要求每一家基層醫(yī)院都建設(shè)獨(dú)立的病理科。
華銀助推中國病理發(fā)展
來源：健康報(bào)；南方周末
